Простой герпес (ПГ)

Этиология -Простой герпес. Возбудители простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2 - имеют икосаэдральный нуклеокапсид, содержащий двухнитевую молекулу ДНК, белковую волокнистую оболочку (тегумент) и наружную гликопротеиновую оболочку. Типоспецифические глико-протеины внешней оболочки ответственны за прикрепление и внутриклеточное проникновение вирусов. Они же индуцируют выработку вируснейтрализующих антител. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются между собой по структуре антигенов и ДНК.

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 "С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ.

Как и другие вирусы или бактерии, ВПГ устойчив к воздействию низких температур.

Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные вирусом, независимо оттого, протекает у них инфекция бессимптомно или манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости отлокализации поражения: носоглоточной слизи, слезной жидкости, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестныхформахПГ, при бессимптомном течении возбудитель может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке.

Основными механизмами заражения ПГ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые оболочки или поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.) кожу.

Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя при ПГ являются доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально - от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В прошлом этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась лишь ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию поражений.

Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, конъюнктивы плода. Риск заражения плода при наличии генитальногогерпеса во время родов составляет около 40%.

Следует отметить, что лишь у '/^женщин, страдающих генитальным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У остальных имеет место латентная или малосимптомная инфекция, которая также может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода.

Наконец, вирус проникает и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным герпесом, при условии, что инфекция вызвана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (т. е. имеет место первичная инфекция). При любом варианте инфицирования возникают разные виды патологии плода и беременности. Так, до инфицирования плода нередко поражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Привычное невынашивание беременности может быть связано с генитальным герпесом.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ - от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого ее течения с летальным исходом.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матери, но и у медицинского персонала.

Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем.

Таким образом, при естественных путях передачи вирус сохраняет себя в природе как вид. Но также, как при гепатитах В, С, D, ВИЧ-инфекции, при ПГ существуют и искусственные пути передачи вируса. Поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах П Г имеет место вирусом ия, возможен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть также консервированная кровь,трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто.

В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической, стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Заражение ВПГ-1 происходит у большей части людей (почти у 80%) в возрасте до 6 лет. На пораженность как детей, так и взрослых ПГ влияют социально-экономические условия. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых остается неинфицированной.

Пораженностъ населения ВПГ-2 составляет в разных регионах от 2 до 30%.

Патогенез-простого герпеса. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Активная репликация вируса в эпителиальных клетках характеризуется развитием очаговой баллонирующей дегенерации эпителия и возникновением очагов некроза. В окружающей их зоне возникает воспаление, сопровождающееся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Однако инфекционный процесс на этом не ограничивается. Новые вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия является важным звеном патогенеза ПГ. Вирус циркулирует в крови, преимущественно в составе ее форменных элементов. По-видимому, вирус не только механически перемещается с клетками крови, но и изменяет их. Так, обнаружены изменения хромосомного аппарата лимфоцитов и их функциональной активности, что может вызвать иммуносупрессию. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается и проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Существуют две гипотезы, объясняющие механизмы латенции ВПГ. Согласно первой из них («статической» гипотезе) вирусы в межрецидивный период находятся лишь в клетках нервных ганглиев, возможно, в интегративном состоянии. Вторая («динамическая») гипотеза предполагает существование в ганглиях низкорепликативной инфекции с постоянной циркуляцией вирусов вдоль аксонов и проникновением небольшого их числа в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Этот процесс не сопровождается заметными поражениями, так как находится под контролем клеточных и гуморальных факторов иммунитета.

Поверхностные гликопротеиды ВПГ индуцируют образование антител: при первичной инфекции и рецидиве - класса IgM, а через 1-3 нед их сменяют антитела класса IgG. Антитела к ВПГ не защищают от повторного инфицирования и рецидивов, но в значительной мере предупреждают трансплацентарную передачу возбудителя от матери плоду.

Пусковыми механизмами рецидивов ПГ, усиливающими существующие у пациентов иммунодефицитные состояния, являются переохлаждения, острые и обострения хронической инфекции, стрессы, операции, избыточная инсоляция, нарушения питания, менструации. При дефектах иммунной системы, особенно Т-клеточного звена, макрофагов, продукции интерферона, начинается активная репликация вируса. Вирусы по аксонам выходят из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нейроном. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное (низкорепликативное) состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы - головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерал изованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичное или при рецидиве) не всегда возникают характерные везикулезные высыпания, местные изменения могут отсутствовать. Однако ВПГ обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.

Таким образом, инфекция протекает с периодами рецидивов и ремиссий, продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы человека, штамма вируса и его взаимодействия с другими вирусами, прежде всего семейства герпесвирусов. Особое значение приобретает ПГ у лиц, инфицированных ВИЧ. Установлено, что герпесвирусы, попадая в геном клетки, пораженной ВИЧ, активируют его, способствуя репликации. Это позволяет считать герпесвирусы кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клиника -Простой герпес. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений. Общепринятой клинической классификации этой инфекции не существует. Предлагаемая классификация систем атизируетразличные формы иТварианты течения ПГ. В соответствии с механизмом заражения различают приобретенную и врожденную инфекцию.

Приобретенная инфекция может быть первичной и вторичной (син.: рецидивирующая, возвратная, рекуррентная).

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Первичный П Г наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и значительно реже - у взрослых. У детей в первые 6 мес жизни инфекция встречается крайне редко,поскольку в крови ребенка имеются противогерпетические антитела, переданные транс-плацентарно от матери. К концу первого года титры этих антител снижаются, что делает ребенка восприимчивым к ВПГ.

У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления (манифестная форма). Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни - острый аерпетический стоматит (винвивостоматит), встречающийся преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации. Это объясняется отсутствием у больного специфических противогерпетических антител. Особенно тяжел о протекает заболевание у новорожденных и у людей с иммунодефицитом различной природы (в том числе с ВИЧ/СПИДом). Вследствие гематогенной диссеминации вируса развиваются генерал и зеванные формы болезни с поражением многих органов, что нередко обусловливает смертельный исход.

Вторичный (рецидивирующий) Простой герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы П Г по сравнению с первичной инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.

Несмотря на некоторые различия патогенетических механизмов и клинических проявлений, первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию поражения и формы болезни.

Тегментальный простой герпес (от лат. tegmentalis-покровный) обычно имеет локализованный, реже, распространенный тип поражения наружных покровов и видимых слизистых оболочек.

Локализованный тип тегментального ПГ характеризует четко ограниченная зона поражения, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при первичном герпесе) или месту его выхода из нервных окончаний в покровный эпителий (при вторичной инфекции). В том случае, если очаг поражения распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма тегментального ПГ. Распространенный ПГ, в зависимости от тяжести, маркирует различную степень иммунодефицита.

Герпетические поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализующиеся в области красной каймы губ и крыльев носа. Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки с последующей эпителизацией под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы Простого герпеса имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки, гиперемия, которые бывают настолько выражены, что везикулы остаются незаметными или вообще отсутствуют. Это может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая атипичная форма Простого герпеса носит название отечной.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный для последнего, отсутствует совсем или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммуносупресеней.

Герпетиформная (герпетическая) экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим дерматитом и другими поражениями кожи. Впервые эту форму болезни описал в 1887 г. Капоши, поэтому она носит название «экзема Капоши» (не путать с саркомой Капоши!). Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тел а до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже (3-4-й день), на пораженных участках кожи появляется множество однокамерных пузырьков с прозрачным содержимым, распространяющихся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Пузырьки вскрываются, образуя мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши наблюдается также при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул образуются постепенно увеличивающиеся язвы, достигающие в диаметре 2 см и более. Позже эти язвы могут сливаться в обширные язвенные поверхности с неровными краями. Дно язв имеет признаки некроза и покрыто серозно-геморрагической жидкостью, а при присоединении бактериальной микрофлоры - гнойным отделяемым. В дальнейшем язвы покрываются корками. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес, относят к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Такие больные подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Выделяют также веморравическую форму Простого герпеса, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением системы гемостаза различного генеза.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующий инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39-40 "С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языке, неба и десен, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня вскрываются и на их месте образуются поверхностные эрозии (афты). Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность в очагах поражения. Выздоровление наступает через 2-3 нед, однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во врем я рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Герпетическое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Острое респираторное заболевание, вызванное ВП Г, не имеет типичных клинических проявлений и верифицируется крайне редко. Предполагают, что от 5 до 7% всех ОРЗ имеет герпетическую этиологию.

Герпетические поражения аноректальной области в виде сфинктерита, криптита и дистального проктита обычно обусловлены ВПГ-2 и встречаются улиц,использующих генитально-анальный вариант сексуальных связей, чаще у мужчин-гомосексуалистов.

Герпетические поражения зпаз (офтапьмозерпес). Первичный офтальмогерпес развивается улюдей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает преимущественно тяжело и имеет склонность к генерализованному течению, поскольку возникает у людей, не имеющих специфических антител к возбудителю. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефаро-конъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев - в виде хориоретинита или увеита. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва.

Герпетические поражения поповых органов (аенитальный верпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2. Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания, вызванные ВПГ-2.

Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитапьным герпесом служат резервуаром инфекции.

Клинически выраженный генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, нередко сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнущем, болезненностью, затрудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения, в ряде случаев, не ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин - влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин -уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орально-генитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, пригенитально-анальных-область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения половых органов.

В то же время, померерецидивирования, выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или на короткое время появляются единичные элементы.

Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых оболочек половых органов.

Часто рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат - слоновость половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ-2, может способствовать развитию карциномы шейки матки.

Поражения кожи и слизистых оболочек обычно имеют не только локализованный, но и фиксированный характер, т. е. при очередном рецидиве появляются на прежнем месте. Однако у некоторых больных высыпания мигрируют и возникают на новых участках кожи и слизистых оболочек, где они располагаются в виде сгруппированных пузырьков. Реже герпетическая инфекция приобретает распространенный характер, когда везикулы появляются на различных участках кожи и слизистых оболочек, имеют дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Миграция высыпаний и распространенная форма простого герпеса - признак нарастающего иммунодефицита.

Висцеральный простой герпес. При висцеральной форме, как правило, имеет место поражение одного внутреннего органа или системы. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит ил и менингоэнцефалит.

Герпетический серозный менинаит. В этиологической структуре серозных менингитов заболевания, обусловленные ВПГ, составляют 1-3%. Типичное течение заболевания сопровождается лихорадкой, головной болью, светобоязнью, менингеальным синдромом и умеренным цитозом за счет лимфоцитов в цереброспинальной жидкости. Однако нередко менингит герпетической этиологии может протекать малосимптомно, без выраженного менингеального синдрома. Поэтому лихорадка и признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) должны быть показанием для госпитализации, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы.

Герпетический энцефалит и менинаоэнцефалит - тяжелые заболевания, протекающие с общемозговыми и очаговыми симптомами, характеризующиеся очень высокой летальностью (до 50%). Заболевание обычно начинается остро - с озноба, высокой температуры. В течение 2-3 дней состояние больных быстро и значительно ухудшается: появляются менингеальные симптомы, судороги, нарастает очаговая симптоматика, нарушается сознание (вплоть до развития мозговой комы, которая и является наиболее частой причиной смерти). При энцефалите и менингоэнцефалите типичные везикулезные высыпания встречаются крайне редко.

У некоторых больных, преимущественно при первичном герпесе, поражениям нервной системы предшествует афтозный гингивостом атит.

Герпетический senamum. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся гепатит имеет общие клинико-лабораторные признаки с гепатитами В, С. Однако отсутствуют маркеры гепатотропных вирусов, а из особенностей клинического течения следует отметить лихорадку на фоне желтухи. Как правило, заболевание имеет легкое течение. Однако описаны и случаи фулминантного течения герпетического гепатита, сопровождавшиеся тяжелыми некротическими поражениями паренхимы печени и геморрагическим синдромом.

Герпетическая пневмония обычно наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ/ СПИДом. Поражения в легких носят характер перибронхиально-периваскулярных изменений. Довольно часто наблюдается бактериальная суперинфекция.

Диссеминированный простой зерпес (зерпетический сепсис), встречающийся только улиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес, относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение его укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой,интоксикацией, ДВС-синдромом, клиническими проявлениями которого служат геморрагическая сыпь (от петехий до крупных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки) и кровотечения. Летальность составляет около 80% .

Висцеральные и диссеминированная формы ПГ наблюдаются редко и маркирует иммунодефицитное состояние.

Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита с поражением кожи и слизистых оболочек или без такового. Если не проводится этиотропная терапия, летальность достигает 65%.

Диагностика -Простой герпес. Используются вирусологические, иммунохимические и молекулярно-биологические методы исследования.

Вирусологический метод выделения ВПГ посредством культивирования in vitro на клеточных или органных культурах является наиболее специфичным и чувствительным методом, позволяющим выявлять возбудителя в предел ахЗ дней. Он может использоваться в клинической практике при наличии вирусологической лаборатории, работающей с клеточными или органными культурами.

Более доступными являются методы экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах - МФА и ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы (ПЦР и гибридизации), обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

Иммунохимический метод - ИФА при определении противо-герпетмческих антител класса IgG имеет, как и другие серологические методы, незначительную диагностическую ценность, поскольку даже высокий уровень содержания в крови этих антител может свидетельствовать только об инфицированности человека и не позволяет связать имеющийся симптомокомплекс с активностью ВПГ. Определение протмвогерпетических lgG-антител в парных сыворотках обнаруживает четырехкратное их повышение лишь у 5% лиц с рецидивирующим ПГ. Несколько большее значение имеет обнаружение lgM-антител, что может быть показателем активно текущей первичной или вторичной инфекции. Об этом также свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2.

Лечение -Простой герпес. Терапия больных простым герпесом индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое (иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.) направления.

В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств:

- ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до 2 лет - в половинной дозе.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней.

Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся:

- валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

- фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;

- рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней;

- ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах Простого герпеса, курсом 2-Знед;

- фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир, флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир.

К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся:

-алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

- арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней;

- хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7 дней;

- тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир

используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся:

- флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней;

- полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г) курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан).

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе).

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам):

- ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день,

- алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день,

- оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,

- пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день,

- теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,

- трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

- тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день,

- флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

- бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день,

- изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты и проводится под контролем иммуно-граммы.

Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и рекомбинантные интерфероны (ИФН).

К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон,Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи)

Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи «Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и ухудшению результатов терапии.

Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы:

1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац.

2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген.

3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики.

В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней.

В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин, беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний).

Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12 мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара.

Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов ревакцинации.

Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не требуют длительного пребывания их в стационаре.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.

Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее:

- увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

- уменьшение площади поражения,

-уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

- уменьшение продолжительности высыпаний,

- укорочение времени эпителизации,

- исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.

Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и симптоматические средства.

Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ:

1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»);

2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия);

3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов);

4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов.

При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов.

Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и,следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты.

Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало терапии Ац на 48 ч и более.

Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные, находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости продолжения курса, а также для обсуждения других проблем.

Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях возможна отмена препарата.

Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров.

Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7).

При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия.

Лечение рецидивирующезо простого герпеса во время беременности

До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках беременности, однако пока разрешения на его применение нет.

Лечение простого герпеса у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД), следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС):

1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание.

2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД).

3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС.

4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или

иммунокорригирующую терапию.

Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац.

Лечение простого герпеса, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами

За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации этим ферментом.

Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира.

Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь больного.

Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов) уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности. При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю неделю беременности.

Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и предупреждение осложнений и последствий.

ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы, хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации.

Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно обследовать.

Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки.

Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения.