Грипп

Этиология-Грипп. Возбудители гриппа относятся к семейству ортом иксовирусов и включают 3 вида вирусов гриппа: А, В, С. Геном вирусов гриппа содержит однонитевую сегментированную РНК. Антигенная характеристика внутреннего нукпеопротеида является основой для разделения вирусов гриппа на типы А, В, С. Липидная оболочка вирусов включает поверхностные гликопротеины - гемагглютинин и нейраминидазу, обладающие выраженными антигенными свойствами. Вирусы гриппа А, в отличие от других типов, характеризуются высокой антигенной вариабельностью поверхностных гликопротеинов - гемагглютинин а и нейраминидазы. Это обусловливает появление новых сероваров, а иногда - новых подтипов вируса, которые вызывают обычно более тяжелые и более массовые заболевания. У вирусов гриппа А, выделенных от человека, установлено наличие 3 антигенно различных типов гемагглютинина (Н1, Н2, НЗ) и 2 типов нейраминидаз (N1, N2). В соответствии с международной номенклатурой вирусы гриппа А,циркулировавшие среди населения до 1957 г., имеют общую антигенную формулу A (H1N1), выделенные в 1957 г. - A (H2N2), а в 1968г. - A (H3N2).

Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и замораживанию, небыстро погибают при нагревании, ультрафиолетовом облучении и действии дезинфектантов.

Эпидемиология -Грипп. Источник инфекции - больной человек, в том числе и с атипичными формами без выраженной лихорадки и интоксикации. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Наиболее восприимчивы к заболеванию иммунокомпрометированные и не имеющие специфического иммунитета лица. Грипп протекает в виде эпидемий (от небольших вспышек до пандемий). Ведущую роль в эпидемическом процессе играет антигенная изменчивость вируса (как правило, вируса А) и снижение уровня коллективного иммунитета. К новому антигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. С вирусами типа А связывают пандемии гриппа. Вирусы гриппа В, более стабильные по антигенной структуре, не вызывают пандемий, но л скальные «волны» подъем а заболеваемости могут захватить одну или несколько стран. Вирусы гриппа С вызывают спорадические случаи заболевания. В межэпидемический период вирусы сохраняются в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость, а также в организме животных и птиц.

Патогенез -Грипп. Проникновение вируса гриппа в верхние дыхательные пути сопровождается его активной репликацией в цилиндрическом эпителии, вызывающей дегенеративные изменения клеток. Наиболее типичным является поражение слизистой оболочки трахеи, но при тяжелом течении болезни в процесс вовлекаются все отделы воздухоносных путей вплоть до альвеол. Клетки цилиндрического эпителия подвергаются деструкции, нередко слущиваются, заполняя просветы бронхов.

В настоящее время известно, что в патогенезе поражения трахео-бронхиального дерева несомненную роль играет иммунный ответ организма - уровень интерферонообразования и выработки других цитокинов, содружественная активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Особое значение придают активным формам кислорода, который генерируют нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. Радикалы кислорода превращаются в высокотоксичные вещества, повреждающие мембраны клеток, что способствует быстром у распространению вируса и генерализации инфекции.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий капилляров легких, сердца, нервной системы и других органов. Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, развитие периваскулярного отека, склонность к тромбообразованию, нарушение гемостаза, что ведет за собой отек и полнокровие легких, мозга и других органов. Дополнительное повреждающее действие оказывает высокая концентрация ряда цитокинов, активирующих процесс выделения окиси азота эндотелиальными клетками, что приводит к неконтролируемой вазодилатации капилляров и усилению отека интерстициального пространства. Наиболее часто поражаются легкие, при этом страдает не тол ькотрахеобронхиальное дерево, ной альвеолы, разрушается сурфактант, выстилающий поверхность альвеол. Альвеолы деформируются, спадаются, заполняются транссудатом, что усугубляет тяжесть поражения легких.

Поражение нервной системы при гриппе обусловлено повреждающим действием вируса при репликации его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, развитием отекай гипоксии головного мозга.

Следствием массивной вирусемии и системного воспалительного ответа организма может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями - ДВС-синдромом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, головного мозга, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса и состоянием иммунной системы больного. Гриппозная инфекция обусловливает развитие иммунодефицитного состояния, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций, нередко стафилококковой этиологии.

Клиника -Грипп. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2 сут. Болезнь начинается остро, на первый план выходят симптомы интоксикации - озноб, головная боль с преимущественной локализацией в лобной и надбровных областях, ломота во всем теле, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, резкая слабость, адинамия.

Температура тела быстро, нередко уже к концу первых суток достигает максимального уровня - 38,5-40°С и более. Чем выше температура тела, тем обычно короче лихорадочный период. Только гипертермия (температура тела 40°С и выше) является основанием для медикаментозного снижения температуры. Лихорадочный период при неосложненном течении гриппа обычно длится от одного до шести дней, после чего температура тела критически или в виде короткого лизиса снижается до нормального уровня. У части (10-15%)больных лихорадка имеет двухволновый характер.

Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5-41°С, лихорадочный период при гриппе A (H1N1), более длительный - при гриппе В.

На фоне лихорадки возникают гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистые оболочки мягкого неба, задней стенки глотки, носа гиперемированы, с цианотичным оттенком. Обычно на слизистой оболочке мягкого неба выявляется зернистость, а при тяжелом течении заболевания и геморрагии. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

В поражении сердечно-сосудистой системы имеется определенная фазовостъ: в первые часы болезни - тахикардия, некоторое повышение артериального давления, которые сменяются затем брадикардией, гипотонией, глухостью тонов сердца. Чем выраженное интоксикация, тем сильнее страдает сердечно-сосудистая система.

Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде фарингита, ринита, ларингита, но особенно характерен трахеит. Больных беспокоят сухость, першение в горле, саднение и боли за грудиной, сухой упорный кашель, который в дальнейшем сменяется продуктивным - с мокротой. Ринит в первые дни болезни характеризуется затруднением носового дыхания и отсутствием ринореи более чем у половины больных. Дыхание несколько учащено, может наблюдаться одышка. При перкуссии легких нередко определяется коробочный оттенок звука, аускультативно - жестковатое дыхание. Рентгенологическое исследование выявляет усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких.

По клиническому течению грипп подразделяется на легкие, среднетяжелые, тяжелые, а также молниеносные или гипер токсические формы. Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный грипп. Легкие, среднетяжелые формы неосложненного гриппа имеют, как правило, благоприятный прогноз, продолжительность заболевания составляет не бол ее 5-7 дней. Если лихорадка, интоксикация,катаральный синдром длятся дольше, то следует думать, что присоединилось осложнение или диагноз «грипп» был неверным.

Осложнения -Грипп. Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является инфекционно-токсический шок, клинически проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутри сосуд истым свертыванием. Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления. При начинающемся отеке легких больные жалуются на затрудненное дыхание, принимают вынужденное положение. Грозный прогностический признак - пенистая мокрота с примесью крови. У таких больных аускультативно определяются крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, укорочение перкуторного звука. Отек мозга чаще развивается у детей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением сознания, менингизмом.

Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена бурным развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

Малейшее подозрение на признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких, головного мозга, геморрагического синдрома являются основанием для немедленной госпитализации «скорой помощью».

Наиболее характерным для гриппа осложнением является вирусно-бактериальная пневмония. Частота пневмоний колеблется от 15% при гриппе A (H1N1) до 26-30% при гриппе A (H3N2) и В. К числу наиболее часто выявляемых бактериальных возбудителей пневмонии, осложняющей грипп, относятся стафило- и стрептококки, гемофильная, кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы.

Острую стафилококковую пневмонию, осложняющую грипп, отл ичают тяжесть общего состояния, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, относительно скудные поначалу физикальные данные со стороны легких, не соответствующие тяжелому состоянию больных, быстрое прогрессирование, множественность и массивность очагов поражения легочной ткани с наклонностью к абсцедированию, геморрагический характер воспаления, частое вовлечение в патологический процесс плевры. Рентгенологически на фоне воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются участки просветления, свидетельствующие о расплавлении легочной ткани, и та или иная заинтересованность плевры.

Острая стафилококковая пневмония может осложнить течение гриппа в любое время. В первые дни уловить начало стафилококковой пневмонии трудно, так как в этот период в клинической картине доминируют симптомы тяжелого течения гриппа.Физикальные проявления пневмонии скудны, но о ее присоединении могут говорить одышка, цианоз, тахикардия, ознобы, гнойная мокрота с примесью крови, боль в боку при дыхании и кашле. В более поздние сроки (после третьего дня болезни) о возникновении этого осложнения свидетельствуют быстрое ухудшение общего состояния на фоне стихания проявлений гриппозной инфекции, новая лихорадочная волна (реже парадоксальное снижение температуры тела, не соответствующее тяжелому состоянию больных), усиление кашля, появление крови в мокроте, плевральные боли, одышка, цианоз и др. Крайне тяжело протекающие острые стафилококковые пневмонии чаще осложняют грипп в период нарастания и на высоте эпидемии. Если во время эпидемии ВОП встречается с тяжелой пневмонией, сочетающейся с симптомами гриппа (на последние часто не обращают внимания и не учитывают в диагностике!), то он, прежде всего, должен подумать о стафилококковой природе поражения легких и назначить соответствующее лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования мокроты.

При различных вариантах «молниеносного» течения гриппа всегда имеются условия для возникновения бактериальных осложнений и часто на основании клинических данных невозможно исключить наличие последних.

Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2-8%), следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит.

Редко наблюдаются энцефалит, менинаоэнцефалит, невриты, миокардиодистрофия.

К числу редких тяжелых осложнений гриппа у детей относятся: синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дистрофией печени и других органов), синдром Гассера (гемолитико-уремический синдром), синдром Кишша (острая коронарная недостаточность), синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность).

После перенесенного гриппа, в результате иммуносупрессии, обостряются хронические заболевания - бронхит, тонзиллит, пиелит, туберкулез, ревматизм. Кроме того, вследствие поражения при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому и в периоде реконвалесценции часто возникают инфаркты миокарда, инсульты и другие тяжелые осложнения сосудистой патологии.

Диагностика. Диагноза период эпидемии не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных.

В межэпидемический период диагноз «грипп» должен быть подтвержден лабораторно. Ранняя диагностика - исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки и носа методом флюоресцирующих антител или с помощью ИФА с целью выявления вирусных антигенов. Применяют также серологические (РСК, РТГА) и иммунохимические (ИФА) методы исследования, являющиеся ретроспективными, так как антитела к вирусу гриппа для подтверждения диагноза необходимо обнаружить в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни, а затем через 5-7 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. При исследовании периферической крови в неосложненных случаях легкого и среднетяжелого течения обычно определяется лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная СОЭ.

Лечение -Грипп. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами инфекции, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа, люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа.

При выявлении больного с признаками дыхательной, сердечнососудистой недостаточности, отека мозга осуществляют немедленную госпитализацию реанимационной бригадой скорой помощи. До ее прибытия вводят внутримышечно противогриппозный у-глобулин 6 мл, преднизолон -2 мг/кг массы тела, анальгин 50%-2 мл, димедрол 1%-2мл. Желательно начать антибактериальную терапию.

Больныелегкими, среднетяжелыми неосложненными формами гриппа лечатся дома. Их изолируют в отдельную комнату или ширмой, часто проветривают помещение. В лихорадочный период рекомендуется постельный режим, тепло (теплая постель, грелки к ногам), молочно-растительная диета, обильное горячее питье: теплое молоко, фруктовые соки, морс, потогонные средства - мед, отвар липового цвета, малина и др. Медикаментозную терапию желательно назначать в первые два дня болезни, поскольку применение препаратов в более поздние сроки мало эффективно. Можно использовать один из следующих противовирусных препаратов:

- Ремантадин - взрослым внутрь после еды по 100 мг 3 раза в день в 1-й день, во 2-й и 3-й - по 100 мг 2 раза в день, в 4-й и 5-й - по 100 мг 1 раз. В 1-й день болезни возможен прием препарата однократно в дозе 300 мг. Детям 7-10 лет по 50 мг 2 раза вдень, 11-14 лет-по 50мг3 раза в день. Курс 5 дней (выпускается в таблетках по 0,05 г).

- Озельтамивир (тамифлю) по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (взрослым и детям старше 12 лет).

- Дейтифорин - взрослым внутрь до еды по 0,1 г 3 раза в 1-й день, во 2-й и 3-й - по 0,1 г 2 раза, в 4-й и 5-й - по 0,1 г 1 раз (выпускается в таблетках по 0,05 г).

- Арбидол - взрослым внутрь по 0,2 г до еды 3 раза в день в течение 3-5 дней (выпускается в таблетках по 0,1 г).

-Адапромин - взрослым внутрь после еды по 150 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней.

- Виразол (рибавирин) - взрослым по 0,2 г внутрь (послееды) 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Детям по 10 мг/кг в сутки.

Противовирусные препараты сочетают с патогенетической терапией. Назначают интерферон (лейкоцитарный человеческий) - интраназально по 5 капель в оба носовых хода 5-6 раз в день (или с интервалом 2 ч) в течение 2-3 дней. Хороший клинический эффект дает антигриппин по 1 порошку 3 раза в сутки в течение 3-5 дней. Можно рекомендовать мефенамовую кислоту 0,5 г 3 раза в сутки или другие препараты: панадол взрослым по 2 таблетки 2-4 раза в день в течение 3-4 дней, детям 6-12 лет-1/2 таблетки по такой же схеме, панадол (бэби энд инфант) в виде суспензии с запахом клубники - детям до 3 мес - не более 1/4 ложки (2,5 мл), от 3 до 12 мес - 1/2 или 1 ложка (5 мл), от 1 года до 6 лет - 1-2 ложки, 6-12 лет - 2-4 ложки (в указанных дозах препарат можно принимать не более 4 раз в сутки); колдрекс по 2 таблетки 4 раза в сутки, детям 6-12 лет по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 3-5 дней. Симптоматическая терапия зависит от выраженности тех или иных клинических проявлений гриппа.

При рините назначают галазолин, санорин и другие сосудосуживающие или дезинфицирующие препараты (в нос через каждые 3-4ч).

Для уменьшения сухости и першения в глотке назначают теплое питье (теплое молоко с «Боржоми»), полоскание горла раствором фурацилина (1:5000), соды, отхаркивающие средства.

При легкой и средней тяжести течения неосложненного гриппа антибиотики и сульфаниламиды не назначают, за исключением лиц преклонного возраста и ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно бронхолегочной системы. Этой группе больных следует дать один из таблетированных антибактериальных препаратов: эритромицин, макропен, рокситромицин, азитромицин, котримоксазол, ампиокс, доксициклин, метациклин и др. в достаточных дозах в течение 3-7 дней.

Следует отметить, что легкая и среднетяжелая формы неосложненного гриппа имеют, как правило, благоприятный прогноз. При тяжелых и крайне тяжелых формах гриппа требуется проведение не только этиотропной терапии, но и нередко комплекса мероприятий, входящих в понятие интенсивной терапии.

Независимо от сроков поступления и наличия пневмонии всем больным тяжелыми и крайне тяжелыми формами гриппа из специфических средств вводят внутримышечно донорский противогриппозный у-глобулин в дозе 3-6 мл, препарат по необходимости вводится повторно с интервалами в 6-12 ч, а при подозрении на стафилококковую природу пневмонии - противостафилококковый у-глобулин от 4 до 20 мл или противостафилококковую плазму 50-100 мл внутривенно. Проводят патогенетическую терапию, направленную на коррекцию важнейших систем жизнеобеспечения (кортикостероиды, детоксикационные средства, ингибиторы протеаз,вазоактивные препараты и др.).

Особую проблему представляет грипп, осложненный пневмонией. Поскольку она имеет чаще стафилококковую природу, то назначение пенициллина не оправдано. С учетом стафилококковой этиологии, атакже возможном участии в патологическом процессе других микроорганизмов, в том числе грамотрицательных, предпочтение следует отдать или цефалоспоринам 3-го поколения - цефтриаксону, цефотаксиму или комбинированной антибиотикотерапии (не менее двух антибактериальных средств) - полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Больных гриппом, осложненным пневмонией, необходим о лечить в стационаре.

Если лечение проводится в домашних условиях, рекомендуется назначать антибактериальную терапию перорально в среднетерапевтических дозах (котримоксазол, азитромицин, цефалексин, док-сициклин и др.).

Кроме этиотропной, при пневмонии показана патогенетическая терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхиального дерева, уменьшение воспалительной инфильтрации, повышение реактивности иммунной системы.

Профилактика-Грипп. В целях профилактики проводится массовая вакцинация населения в предэпидемический период. Используется живая вакцина интраназально или инактивированная - подкожно, внутрикожно. В последние годы все большее значение приобретает концепция защиты населения от гриппа и других ОРВИ, базирующаяся на следующих принципах: общегигиенические мероприятия, направленные на оздоровление условий труда и быта; формирование здорового образа жизни, закаливание; применение средств, повышающих неспецифическую защиту организма; экстренная химио-профилактика.

Повышению общей неспецифической резистентности способствуют индукторы интерферона (мегасин, амиксин, ларифан,циклоферон и др.), адаптогены растительного происхождения (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк и др.), а также поливитамины с микроэлементами, которые необходимо применять курсами 3-4 нед в период сезонных подъемов заболеваемости гриппом и другими ОРВИ.

Для экстренной профилактики используют:

- ремантадин (при эпидемии гриппа А) - по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 10-15 дней,

- дейтифорин (грипп А и парагрипп) - при контакте с больным по 0,1 г в день в течение 10-12 дней,

- арбидол (грипп А и В) - при контакте с больным 0,2 г в день в течение 10-14 дней, в период эпидемии 0,1 г каждые 3-4 дня в течение 3 нед,

- адапромин - 100 мг в день в течение 5-10 дней. Интра-назально применяют 0,25% оксолиновую, 0,25% флореналевую или 0,25%теброфеновуюмази.

Перечисленные химиопрепараты используют только у взрослых. Детям для профилактики гриппа могут быть рекомендованы интерферон и чигаин интраназально.