Легионеллез

Легионеллез - острая инфекция, вызываемая легионеллами, характеризующаяся лихорадкой, поражением легких, нервной системы и реже других органов.

Этиология. Из более чем 30 видов и сероваров легионелл заболевания человека чаще всего вызывают Legionella pneumophila. Это - грамотрицательные бактерии, способные длительно сохраняться во внешней среде: почве, воде. Однако микроб быстро гибнет под воздействием гипохлорида кальция и других дезинфектантов.

Эпидемиология -Легионеллез. Легионеллез является сапронозной инфекцией, возбудитель способен размножаться вне макроорганизма в естественных условиях внешней среды, которая является для легионелл местом обитания. Экологической нишей для этих возбудителей являются теплые водоемы с водорослями. Показана возможность ассоциации легионелл с сине-зелеными водорослями.

Передача инфекции от человека к человеку не зарегистрирована. Источники инфекции не выявлены. Установлен аэрогенный путь заражения. Факторами передачи являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха, а также в системах водоснабжения (например, в душевых установках).

Легионеллез характеризуется четкой летне-осенней сезонностью. Восприимчивость всеобщая, хотя чаще болеют мужчины. Факторами риска, предрасполагающими к заражению, являются иммунодефицитные состояния, проживание вблизи мест земляных работ.

Патогенез -Легионеллез. Входные ворота инфекции - дыхательные пути. Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют большое количество провоспалительных цитокинов, стимулирующих воспалительную реакцию в зоне газообмена. При этом преимущественно поражаются терминальные бронхиолы и альвеолы без вовлечения в патологический процесс бронхиального дерева. Экссудат содержит большое число нейтрофилов, макрофагов и детрита. Отмечается выраженный отек интерстиция. Диссеминация легионелл в легких происходит лимфогенно. Далее микробы могут поступать в кровь, развивается бактериемия. Вследствие бактериемии возникают генерализованные формы легионеллеза.

Клиника -Легионеллез. Инкубационный период от 2 до 10 сут. Выделяют острое респираторное заболевание («понтиакская лихорадка»), пневмоническую форму (собственно «болезнь легионеров»), острое лихорадочное заболевание («лихорадка Форт-Брагг»). Наиболее характерна для легионеллеза пневмония.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и в течение 2-3 сут достигает кульминации с нарастанием симптомов интоксикации, потрясающими ознобами, мышечными и суставными болями. Появляется мучительный кашель со слизисто-гнойной, а иногда с гнойной или гнойно-кровянистой мокротой.

Для периода разгара болезни характерны профузные поты, боли в грудной клетке. У трети больных локализация и интенсивность болей соответствуют развивающемуся парапневмоническому фибринозному плевриту, который усугубляет дыхательную недостаточность.

Для легионеллезной пневмонии более характерны правосторонние очаговые или долевые поражения легкого, но подобная локализация свойственна многим бактериальным пневмониям.

Легионеллезную пневмонию отличают от других пневмоний разнообразие локализации патологического процесса и значительная частота тотальных и субтотальных поражений легкого, регистрируемых примерно у каждого пятого больного.

Рентгенологически выявляются односторонняя плевропневмония либо двусторонняя очагово-инфильтратмвная пневмония. Абсцедирование наблюдается у больных с затяжным течением болезни и при иммунодефицитах. У многих больных с первых дней отмечается дыхательная недостаточность, нередки смертельные исходы.

Наряду с поражением легких выявляются изменения и в других органах.

При легионеллезе развивается диффузная токсическая энцефалопатия с поражением ствола головного мозга и мозжечка. Возможно появление дизартрии, атаксии, нистагм а, потери ориентации, нарушение сознания. Выявляется также гепатоспленомегалия, диарея и при длительном течении болезни острая почечная недостаточность.

Легионеллез при отсутствии адекватного лечения нередко приводит к смертельным исходам, летальность может достигать 10-20%.

Диагностика -Легионеллез. Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Однако и при этом клиническая диагностика сложна.

Решающее значение имеет лабораторная диагностика, которая должна проводиться у больных с тяжелой пневмонией или плевропневмонией в сочетании с гепатомегалией, поражением нервной системы, почек. Наиболее достоверным является бактериологический метод. Для исследований берут материал, полученный при бронхоскопии, легочный экссудат, мокроту, кровь. Однако результативность бактериологических исследований низкая.

Наиболее практически удобен и информативен серологический поиск с использованием РСК, реакции микроагглютинации и ИФА. Антитела выявляют с 6-7-го дня болезни и максимально на 2-4-й неделе. Лучше использовать парные сыворотки.

Лечение -Легионеллез. При подозрении на легионеллез госпитализация обязательна из-за возможного тяжелого течения болезни и большой частоты смертельных исходов.

Этиотропная терапия -Легионеллез. Антибиотиками выбора при легионеллезе являются макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин. Суточная доза эритромицина 2 г для перорального приема адекватна легкому течению заболевания. При подозрении на легионеллез должна быть начата терапия exjuvantibus, a при получении клинического эффекта ее продолжают вне зависимости от результатов лабораторного исследования.

Длительность курса антибактериальной терапии при ее эффективности составляет 10-12 дней. Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания требует применения эритромицина в большой дозе (4 г в сутки внутривенно) или спиромицина (ровамицина) по 1,5 млн ЕД 3 раза в день внутривенно. При недостаточном клиническом эффекте рационально наряду с эритромицином назначать рифампицин (рифадин, бенемицин) в суточной дозе 1,2 г перорально. При стойкой нормализации температуры и регрессе других клинических проявлений пневмонии целесообразно переходить с внутривенного приема эритромицина на пероральный. Продолжительность специфической терапии определяется динамикой процесса под влиянием лечения и при среднетяжелом течении составляет 2-3 нед. В редких случаях при необходимости курс лечения может продолжаться 1,5-2 мес.

Если по каким-либо причинам лечение эритромицином невозможно, рекомендуется использоватьдоксициклин, возможен комбинированный прием доксициклина и рифампицина.

Перспективным направлением в антибактериальной терапии больных легионеллезом считается использование современных синтетических препаратов группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) и фторхинолонов, эффективность которых оценивается выше, чем эритромицина.

Инфузионную терапию у больных легионеллезами проводят по общим принципам с использованием 5-10% растворов глюкозы и коллоидных растворов (положительные результаты дают реополиглюкин, гемодез, альбумин) с учетом диуреза. При наличии пневмонии количество вводимой жидкости ограничивают.

Кортикостероиды абсолютно показаны при развитии инфекционно-токсического шока и при выраженной клинике альвеолита. Для коррекции гипоксии применяются разные виды оксигенотерапии, в том числе ГБО.

После выписки показана диспансеризация в течение 3-6 мес или более.

Профилактика -Легионеллез В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих контагиозность легионеллеза, поэтому проведение карантинных мероприятий считается нецелесообразным.

Специфическая профилактика с использованием вакцин находится в стадии разработки.

При выборе мер неспецифической профилактики наибольшее значение приобретают особенности экологии возбудителя: способность к размножению в воде и распространение с водным аэрозолем . Величина заражающей дозы не установлена, однако известно, что заражение здоровых людей происходит при наличии большого количества легионелл в воде (более 104 КОЕ/л). Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение количества возбудителей в водных системах термическим и химическим способом.

Легионеллез распространен повсеместно и регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев.