Эшерихиозы

Эшерихиозы - группа острых кишечных инфекций, вызываемых патогенными для человека кишечными палочками (эшерихиями) и протекающих с гастроинтестинальной симптоматикой, характер которой во многом зависит от вида возбудителя.

       Этиология. Возбудители эшерихиозов - Е. coli - грамотрицательные кишечные палочки, относящиеся к роду Escherichia, семейству кишечных бактерий. Они хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Микробы содержат соматический 0-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический К-антиген. К настоящему время у Е. coli изучено более 170 0-антигенов, половина из которых выделена у патогенных для человека эшерихий. Различия в 0-антигене положены в основу разделения эшерихий на соответствующее число 0-групп. Внутри каждой серогруппы бактерии различаются по Н-и К-антигенам. В клинической практике ограничиваются указанием на принадлежность возбудителя к той или иной 0-серогруппе:

      06, 0111,0124 и т. д. Различные патогенные эффекты, вызываемые эшерихиями, обусловлены продуцируемыми ими энтеро-, цито- и веротоксинами, а также адгезивным и инвазивным действием самих бактерий.

      В настоящее время принято подраздел ять диареегенные для человека Е. coli на пять категорий: энтеротокси генные (ЭТКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеропатогенные (ЭПКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероадгезивные или, иначе - энтероадгерентные (ЭАКП) кишечные палочки.

      ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также улиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»). Среди ЭТКП различают штаммы, продуцирующиетермолабильный (ТЛ) энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холерных вибрионов, штаммы, вырабатывающие термостабильный (ТС) энтеротоксин, и, наконец, штаммы, образующие оба (ТЛ, ТС) энтеро-токсина. В состав ЭТКП входят следующие 0-группы: 06, 08, 011, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085, 0114, 0115, 0126, 0128ас, 0139, 0148,0153,0159, 0166, 0167. Заболевание, которое они вызывают, нередко им енуютхолероподобным эшерихиозом.

      ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, патогенез и клиника которых подобны шигеллезу (дизентериеподобный эшерихиоз). Они имеют много общих 0-антигенов с шигеллами. ЭИКП включают следующие 0-группы: 028ас, 029, 0112ас, 0124, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164,0167.

      ЭПКП, принадлежащие к классу I, являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкой кишки у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста). К ним относятся серогруппы: 026, 055, 086, 0111ab, 0119, 0125ab, 0127, 0128ab, 0142 и 0158. ЭПКП, принадлежащие к классу II, вызывают заболевание у детей и взрослых, симптомосходноессальмонеллезом.

      ЭГКП - небольшая группа бактерий, вызывающая достаточно характерную симптоматику: геморрагический колит, сопровождающийся кровянистой диареей с отсутствием в испражнениях значительной примеси лейкоцитов и протекающий на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Наиболее характерным осложнением заболевания является гемолитико-уремический синдром. Эти бактерии выделяют цитотоксин, вызывающий гибель клеток Vero и HeLa in vitro. Таким образом, все эти эшерихии образуют шигаподобный токсин 1 (веротоксин 1), а большинство и шигаподобный токсин 2 (веротоксин 2), действием которых во многом обусловлена приведенная симптоматика. ЭГКП включают следующие серогруппы: 026, 0111, 0145, 0157. С Е. coli 0157:H7 связаны драматические вспышки этого эшерихиоза среди детей и взрослых в США, Канаде и Японии.

      ЭАКП впервые выделены в 1985 г. Они неинвазивны, не образуют цитотоксины и не имеют плазмидного фактора адгезии. Свое название получили благодаря способности к адгезии к клеткам Нер-2 in vitro. Категория ЭАКП пока не представлена какими-либо серогруппами.

      Эпидемиология. Эшерихиозы, вызванные разными категориями эшерихий, имеют свои эпидемиологические особенности. Основным источником инфекции ЭТКП, ЭИКП, ЭПКП являются больные люди (чаще стертой формой заболевания). Главным источником и резервуаром инфекции ЭГКП являются крупный рогатый скот. Вспомогательные источники - больные люди.

      Механизм передачи - фекально-оральный. Среди путей распространения инфекции ведущая роль принадлежит пищевому, причем основными факторами передачи выступают молоко и молочные продукты. При инфекции ЭГКП основные факторы передачи - мясные продукты и молоко.

      Вторым по значению является водный путь передачи инфекции. В некоторых случаях имеет место контактно-бытовой путь распространения заболевания.

      Восприимчивость к коли-инфекции значительно выше в детском возрасте. Более того, ЭПКП, относящиеся к классу 1, вызывают заболевания лишь у детей в возрасте до 2 лет.

      Сезонный подъем заболеваемости эшерихиозами приходится на летне-осенние месяцы.

       Патогенез во многом зависит от категории эшерихий. Возбудители холероподобной коли-инфекции - ЭТКП - способностью к инвазии не обладают. Их заражающая доза - 10^101 "микробных клеток. После проникновения бактерий в тонкую кишку происходит их адгезия к эпителиальным клеткам. ЭТКП колонизируют ворсинки тонкой кишки, не вызывая их заметных повреждений. Дальнейшее развитие патологического процесса связано с выделяемыми эшерихиями энтеротоксинами. Установлено, что диарея, вызываемая ТЛ-штаммам и, как и при холере, обусловлена активацией цАМФ, тогда как диарея, вызываемая ТС-штаммам и, связана с активацией цГМФ. Продукция обоих видов энтеротоксина ТЛ/ТС-штам-мами бактерий приводит к активации цАМФ и цГМФ.

      Заражающая доза при инфекции, вызванной ЭИКП, - ^микробных клеток. Основные патогенетические звенья при дизентерие-подобной коли-инфекции аналогичны таковым при дизентерии. Наибольшее значение имеют инвазия бактерий в эпителиальные клетки кишечника и продукция токсинов. Локализация процесса - дистальный отдел подвздошной и толстая кишка.

      Заражающая доза при инфекции, вызванной ЭПКП, - 10^1011 микробных клеток. У серогрупп класса 1 имеется плазмида, контролирующая синтез фактора адгезии и колонизации (серогруппы класса 2 лишены этой плазмидыи их патогенность обусловлена внеплазмидными факторами). Проникнув в тонкую кишку, ЭПКП колонизируют плазмолемму энтероцитов и вызывают сначала деформацию апикальной цитомембраны, а затем и разрушение ее выделяемым цитотоксином. Не обладая инвазивными свойствами, ЭПКП класса 1 размножаются пристеночно, вызывая повреждение цитомембран эпителиальных клеток с последующим образованием микроэрозий и умеренно выраженным воспалительным процессом. Из-за блокирования бактериями зоны мембранного пищеварения и резкого уменьшения числа микроворсинок с локализованными на них пищеварительными ферментами развиваются мальдигестия, мальабсорбция и обусловленная этим осмотическая гипоферментативная диарея. Таким образом, в клинике тяжелых форм энтеропатогенного эшерихиоза (колиэнтерита детей раннего возраста) могут наблюдаться не только явления дегидратации и деминерализации, но и признаки нарушения питания (в частности, белковой недостаточности).

      Заражающая доза при инфекции, вызванной ЭГКП, не установлена. Патогенность этих эшерихий связана с наличием у них фактора адгезии фимбриальноготипа, синтез которого кодируется плазмидой. Токсигенностъ бактерий обусловлена выделением ими двух типов шигоподобных токсинов. Под их воздействием разрушаются клетки эндотелия сосудов, развивается тяжелый местный (в кишечнике) или распространенный ДВС-синдром, а также микроангиопатическая гемолитическая анемия, сочетающаяся с острой почечной недостаточностью - гемолитико-уремический синдром.

       Клиника. Клинические проявления также зависят от принадлежности бактерий к соответствующей категории.

      Энтеротоксизенный эшерихиоз (холероподобный), вызываемый ЭТКП, напоминаетлегкоетечениехолеры. Инкубационный период обычно не превышает 1-3 дней. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость, тошноту. Затем появляются схваткообразные боли вэпи- и мезогастрии, сопровождающиеся усилением тошноты и появлением рвоты и поноса. У некоторой части больных заболевание протекает без болей в животе. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, частый (от 5 до 10 и более раз в сутки) и обильный. В связи со значительной потерей жидкости с испражнениями и рвотными массами обычно развиваются симптомы дегидратации. Важнейшая клиническая особенность энтеротокси генного эшерихиоза - отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Указанная особенность нашла отражение в характеристике энтероток-сигенного эшерихиоза как афебрильного гастроэнтерита. Длительность дисфункции кишечника редко превышает 3-4 дня.

      Энтероинвазивный эшерихиоз (дизентериеподобный). Среди заболеваний, вызываемых ЭИКП, клиника эшерихиоза 0124 изучена наиболее полно. Продолжительность инкубационного периода составляет 1-3 дня. Заболевание начинается остро. В большинстве случаев признаки интоксикации выражены незначительно. Однако у части больных температура принимает фебрильный характер. Больные жалуются на головную боль, слабость, иногда головокружение, схваткообразные боли в животе. Спустя несколько часов от начала болезни появляется понос. Частота стула 3-5, иногда до 10 раз в сутки. В стуле могут обнаруживаться патологические примеси слизи, иногда крови. В некоторых случаях испражнения теряют каловый характер, становятся елизисто-кровянистыми. Могут наблюдаться тенезмы, но они менее характерны для эшерихиоза, по сравнению с дизентерией.

      Рвота при энтероинвазивном эшерихиозе бывает редко. Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, как правило, несколько вздут. Толстая кишка обычно болезненна во всех отделах и спазмирована. Довольно часто выявляют болезненность вокруг пупка по ходу петель тонкой кишки, а также урчание. При ректороманоскопии определяют симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или эрозивно-язвенного проктосигмоидита. Заболевание обычно протекаетлегко и заканчивается выздоровлением через 5-7 дней. Реже встречаются формы средней тяжести, и очень редко заболевание принимает тяжелое течение.

      Еще более легко протекает энтероинвазивный эшерихиоз, вызванный другими серогруппами кишечных палочек.

      Энтеропатозенный эшерихиоз, Серогруппы ЭПКП класса 1 вызывают заболевания только у детей первых 2 лет жизни (колиэнтериты детей раннего возраста). Продолжительность инкубационного периода при этих заболеваниях 1-7 дней. Заболевание протекает с симптомами энтерита и гастроэнтерита, реже - энтероколита или гастроэнтероколита. Наиболее тяжелое течение наблюдается при эшерихиозе, вызванном Е. coli 0111. Начало болезни обычно острое с повышения температуры тела до 38-39 "С, нечастой рвоты и жидкого стула от 5 до 10 раз за сутки. В первых порциях стула могут присутствовать непереваренные комочки пищи. В дальнейшем стул водянистый желтого и оранжевого цвета. Иногда обнаруживается незначительная примесь жидкой слизи, редко - крови. В некоторых случаях в дебюте болезни имеет место лишь желудочно-кишечная симптоматика, а симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение 2-5 дней. При тяжелом течении заболевания наблюдаются гипертермия до 39-40°С, частота стула до 15-20 раз за сутки, выраженные нарушения водно-электролитного и белкового обмена, имеются резко выраженные признаки токсикоза и эксикоза. При легком течении энтеропатогенного эшерихиоза общее состояние ребенка не нарушено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Других признаков интоксикации нет. Стул жидкий до 5 раз в сутки. Заметного снижения массы тела нет.

      Серовары ЭПКП класса II вызывают заболевания не только у детей, но и у взрослых, симптомосходное с сальмонеллезом. Инкубационный период - 1-7 дней. Заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-38,5° С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии или разлитого характера по всему животу, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, желтовато-зеленоватого цвета от 3 до 10 раз за сутки. Продолжительность болезни 3-7 дней.

      Энтероземорразический эшерихиоз. Инкубационный период составляет 1-7 дней, в редких случаях увеличиваясь до 9-10 дней. Наиболее часто его продолжительность - 3-4 дня. Заболевание чаще носит манифестный характер и имеет сред нетяжелое и тяжелое течение. Легкое течение описывается лишь у 15% заболевших. Удельный вес бессимптом ного течения обычно не превышает 30%.

      Заболевание характеризуется острым началом, схваткообразными болями в мезогастрии или по всему животу, развитием диареи тонкокишечного типа в первые сутки болезни. В дальнейшем возникают признаки гемоколита с частотой дефекации, в тяжелых случаях, до 20-30 раз за сутки. К особенностям интоксикационного синдрома, сопровождающего желудочно-кишечную симптоматику, относится отсутствие фебрильной лихорадки. Температур а тел а чаще субфебрильная или даже нормальная. К наиболее тяжелым осложнениям энтерогеморрагического эшерихиоза относится вемопитико-уремический синдром, развивающийся у 2-7% лиц с манифестным течением, как правило, в конце первой - начале второй недели заболевания. Среди других осложнений болезни: острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, судороги и другие неврологические расстройства (вплоть до слепоты).

      Из лабораторных особенностей данного заболевания – в копроцитограмме наблюдается диссоциация между высоким содержанием эритроцитов и минимальным количеством лейкоцитов.

      Летальность среди лиц с манифестным течением болезни составляет 1-2%. При развитии гемолитико-уремического синдрома она достигает 3-5% (у детей - 5-10%).

       Диагностика. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бактериологический метод. Исследуемым материалом служат испражнения и рвотные массы.

      Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РНГА), большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого - антигенная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими бактериями.

      Дифференциальная диагностика эшерихиоза проводится с дизентерией, сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, острыми кишечными заболеваниями вирусной этиологии. Само название «холероподобный эшерихиоз» диктует необходимость дифференциации его от холеры. Решающее значение в этих случаях приобретает оценка эпидемиологической ситуации и результатов бактериологического исследования.

       Лечение. При холероподобном течении эшерихиоза главным терапевтическим мероприятием является восстановление водно-электролитного баланса. Оно достигается путем пероральной регидратации глюкозо-электролитными растворами, а в тяжелых случаях - внутривенным введением полиионных растворов. Больным назначают также кишечные антисептики (нитрофурановые препараты, оксихинолины).

      Принципы и способы лечения больных дизентериеподобным эшерихиозом те же, что и дизентерии.

      Влечении энтеропатогенного эшерихиоза используют кишечные антисептики, в тяжелых случаях - антибиотики (полимиксины, аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, рифакол, фторхинолоны). Патогенетическая терапия аналогична той, которая используется в лечении осмотической гипоферментативной диареи (см. «Вирусные диареи»). Внутривенная инфузионная терапия тяжелых форм заболевания (особенно при позднем поступлении в стационар) проводится с учетом возможной трофической (белковой) недостаточности и снижения содержания альбумина в плазме крови.

      Лечение больных энтерогеморрагическим эшерихиозом включает этиотропные средства и энергичную патогенетическую терапию. Этиотропная терапия в легких случаях включает кишечные антисептики, в тяжелых - фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, рифакол. У многих клиницистов сложилось впечатление, что препараты ко-тримоксазола, сульфаниламиды, а также ампициллин и амоксициллин увеличивают риск развития гемолиза и уремии. В патогенетической терапии тяжелых форм заболевания используют большие дозы глюкокортикостеронов (преднизолон 200 мг/сут), плазмаферез, гемодиализ и др. Проводится коррекция ДВС синдрома с учетом его стадии (см. табл. 8)

       Профилактика. Система профилактических мероприятий для эшерихиоза определяется его принадлежностью к той или иной категории и аналогична профилактике других острых кишечных инфекций с соответствующей эпидемиологической составляющей. Специфическая профилактика не разработана.