Ботулизм

Ботулизм - болезнь, возникающая в результате отравления токсинами бактерий ботулизма и характеризующаяся тяжелым поражением центральной и вегетативной нервных систем.

Этиология - ботулизм. Возбудитель - ботулизма - Clostridium botulinum - широко распространен в природе с постоянным местом обитания в почве. Анаэроб, образует споры, чрезвычайно устойчив к воздействию физических и химических факторов. Споры выдерживают кипячение 5 ч и лишь при температуре 120 °С погибают через 30 мин. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые размножаются и образуют токсин. Вегетативные формы возбудителей погибают при кипячении через 2-5 мин, токсин частично разрушается при нагревании до 70-80 °С, при кипячении в течение 5-15 мин разрушается полностью. Ботулотоксин - один из сильнейших известных в природе ядов, его смертельная доза для человека составляет около 0,3 мкг. Известны 8 сероваров CI. botulinum -А, В, С1(a), С2(b), D, Е, F и G. Патогенными для человека являются серовары А, В, Е и F, но чаще ботулизм у людей вызывают бактерии типов А, В и Е.

Эпидемиология - ботулизм. Резервуаром возбудителей ботулизма в природе являются теплокровные и, реже, холоднокровные животные, в кишечнике которых находятся CI. botulinum, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где образуют споры. Сам возбудитель не вызывает заболевание человека. Для возникновения отравления необходимо размножение возбудителя в анаэробных условиях с накоплением ботулотоксина (ветчина, колбасы, консервы, соленая рыба), а также в консервированных овощах, фруктах, грибах. В последние годы возросла роль консервированных грибов в возникновении ботулизма. Прорастание спор и накопление токсинов происходят особенно интенсивно при температуре 28-35 °С. Человек заболевает, употребляя в пищу продукты, содержащие ботулотоксин. Больной ботулизмом человек не опасен для окружающих.

Патогенез - ботулизм. Ботулинический токсин попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт с пищевыми продуктами. Известны 2 исключения из этого правила, встречающиеся очень редко, - это ботулизм новорожденных, у которых токсин продуцируется в кишечнике вегетативными формами ботулизма, и раневой ботулизм, когда размножение Cl. botulinum и токсинообразование происходит в некротических тканях.

Ботулотоксин не разрушается ферментами желудочно-кишечного тракта и через слизистую оболочку желудка и кишечника всасывается в кровь, избирательно поражая холинергические структуры различных отделов нервной системы. Более всего страдают мотонейроны передних рогов спинного мозга и нервные окончания. Возникают парезы и параличи дыхательных мышц, мышц гортани, глотки, желудочно-кишечного тракта. Это приводит к нарушению дыхания, глотания, что способствует развитию аспирационных пневмоний. Резко ухудшается деятельность пищеварительной системы и создаются условия для продуцирования дополнительного количества токсина вегетативными формами клостридий, находящихся в ЖКТ. Может развиться сепсис. Больные умирают от паралича дыхания и многочисленных осложнений, возникающих при тяжелом течении заболевания.

Клиника - ботулизм. Инкубационный период - от нескольких часов до 2-5 сут; чем тяжелее заболевание, тем короче инкубационный период. При тяжелом течении болезни он обычно не превышает 24 ч. Клиника ботулизма складывается из трех основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и общетоксического. У подавляющего большинства ботулизм начинается остро с гастроинтестинального синдрома -тошноты, рвоты, иногда болей в животе, жидкого стула без патологических примесей, что продолжается от нескольких часов до одних суток. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры, свидетельствующие о начинающемся парезе желудочно-кишечного тракта.

Неврологические симптомы ботулизма появляются или одновременно с гастроинтестинальными, или после их исчезновения к концу первых - началу вторых суток. В случаях более тяжелого течения ботулизма гастроинтестинальная симптоматика может отсутствовать, и ботулизм дебютирует неврологическим симптомо комплексом. К ранним признакам ботулизма относится расстройство зрения. Больные жалуются на «туман», «сетку» перед глазами, двоение предметов, затруднение чтения, связанные с параличом аккомодации. При осмотре обнаруживают расширение зрачков, вялую реакцию на свет, недостаточность глазодвигательных мышц, птоз, нистагм; характерна симметричность поражений. Одновременно возникают жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также расстройство глотания, изменяется тембр голоса. При этом больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, обусловленное поражением мышц гортани и глотки. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ангину. Неврологическая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней и сопровождается общетоксическим синдромом -головной болью, головокружением, бессонницей,слабостью, быстрой утомляемостью. Однако лихорадка, как правило, отсутствует, и лишь у некоторых больных отмечается субфебрильная температура тела.

Грозным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении болезни, является нарушение дыхания. Больные ощущают нехватку воздуха, тяжесть в груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание становится поверхностным, исчезает кашлевой рефлекс- развивается парез дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагм ального дыхания, ограничении подвижности межреберных мышц. Дыхательная недостаточность вследствие пареза дыхательных мышц усугубляется воспалительными инфильтратами в легких. Причиной смерти больных при ботулизме является остраядыхательная недостаточность.

Диагностика - ботулизм. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований. При этом особое значение имеет раннее распознавание заболевания на основании наличия типичных клинических признаков: острое начало с симптомами общей интоксикации, отсутствие, как правило, лихорадочной реакции, слабо выраженный диарейный синдром, либо его отсутствие, в дальнейшем запоры, тошнота, крайне редко - рвота; офтальмоплегический синдром; назофарингоглоссоневрологический синдром (дисфагический); фоноларингоневрологический синдром; дыхательные расстройства; слабость скелетных мышц; гемодинамические расстройства; бледность кожных покровов.

Важную роль в диагностике ботулизма играет эпидемиологический анамнез: групповые заболевания у людей, употреблявших в пищу один и тот же продукт(консервы, вяленая рыба, копчености, соки домашнего приготовления, консервированные овощи, грибы и мясо).

Лабораторная диагностика ботулизма: для исследования берут кровь, рвотные массы и промывные воды желудка, испражнения, а также остатки пищевых продуктов. Наличие ботулотоксина в исследуемом материале определяют с помощью биологического метода. Выделение же возбудителя из исследуемого материала имеет значение лишь для ретроспективной диагностики заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токсикоинфекциями и пищевыми интоксикациями другой этиологии (стафилококковой), отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка и др.), метиловым спиртом, атропином, белладонной, а также с полиомиелитом, бешенством, стволовым энцефалитом.

Лечение - ботулизм. Все больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в стационар в связи с необходимостью своевременного проведения специфической терапии с целью предупреждения возможных тяжелых осложнений. Основными задачами неотложной помощи при ботулизме являются нейтрализация, связывание и выведение токсинов из организма, обеспечение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Дыхательная недостаточность при ботулизме усиливается в случае присоединения порезов или параличей мышц глотки и гортани. Это способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационной пневмонии и ателектазов. Поэтому на догоспитальном этапе необходимо провести следующие неотложные мероприятия: промывание желудка вначале кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2% раствором гидрокарбоната натрия; дать солевое слабительное (30 г и более сернокислой магнезии в двух стаканах воды), а в дальнейшем - энтеросорбенты (полифепан, энтеродез или др.); сделать высокую очистительную клизму с 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или с добавлением полифепана; назначить обильное частое питье с введением диуретиков(лазикс, гипотиазид и др.); в тяжелых случаях начать инфузионную дезинтоксикационную терапию с форсированием диуреза; введения гуанидина гидрохлорида по 15-35 мг/кг/сут, а при острой дыхательной недостаточности проводить искусственное дыхание.

Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10тыс. ME антитоксинов типов А, Е и 5 тыс. ME - типа В. Когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов-А, В, Е. Серотерапии предшествует внутрикожная проба и десенсибилизация. Первоначально при легком и среднетяжелом течении заболевания смесь сывороток типов А, В, Е вводят внутримышечно по 1 лечебной дозе. При тяжелом течении болезни стартовая специфическая этиотропная терапия включает 1 лечебную дозу сыворотки, вводимую внутривенно капельно, и 1 лечебную дозу - внутримышечно. Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.

Учитывая, что в желудочно-кишечном тракте споры могут превращаться в вегетативные формы, назначают антибактериальную терапию - левомицетин или препараты тетраци клинового ряда. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию.

При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных мышц показана искусственная вентиляция легких. Для борьбы с гипоксией используют гипербарическую оксигенацию (ГБО).

У выздоравливающих от ботулизма больных длительное время сохраняются остаточные явления после параличей (более1-2мес), астенический синдром. Ботулизм может осложняться пневмонией, сепсисом, миокардитом.

Реконвалесценты после выписки из стационара наблюдаются:

- при отсутствии осложнений - 14 дней;

- при осложненном течении:

а) перенесенный миокардит - срок нетрудоспособности не менее 10 дней. Лечение у кардиолога с последующим диспансерным наблюдением 1 раз в 6 мес в течение 1 года с исследованием периферической крови и ЭКГ.

б) остаточные явления неврологической симптоматики - срок нетрудоспособности не менее 2 нед с последующим диспансерным наблюдением у инфекциониста и невропатолога в течение 1 года с обследованием 1 раз в 3 мес

(ЭКГ, клинический анализ крови).

Профилактика. Поскольку основной причиной возникновения заболевания является употребление различных продуктов домашнего приготовления(консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.), то в профилактике ботулизма большое значение имеет разъяснительная работа с населением. Знание оптимальных условий прорастания спор, токсинообразования, устойчивости ктермическому воздействию спор и токсинов позволяет определить адекватные технологические условия обработки пищевых продуктов, исключающие накопление ботулинического токсина. Перед употреблением консервированных продуктов обязательна их тепловая обработка.